Opération des hémorroïdes : douleur, suites et techniques

Quand faut-il se faire opérer ?

Souvent, quand les gestes faits en consultation, comme la ligature élastique, n’ont pas suffi 4. L’opération est aussi proposée d’emblée pour une maladie très avancée 4. Elle l’est enfin pour les hémorroïdes externes, sur lesquelles ces gestes n’ont pas d’effet 4.

On opère d’emblée, sans essayer d’abord d’autres traitements, quand rien d’autre ne peut raisonnablement être proposé 1. C’est le cas, par exemple, d’hémorroïdes sorties en permanence ou de saignements qui ont causé une anémie 1.

Les gestes en consultation réussissent souvent la première année : plus de 2 personnes sur 3 n’ont plus de signes 4. Mais leur effet s’épuise avec le temps, et les symptômes peuvent réapparaître 1.

Le choix de la technique se fait avec vous. La Haute Autorité de santé (HAS) parle d’une décision médicale partagée entre les soignants et le patient 5. Les chiffres de cette page servent à la préparer.

Quelles sont les techniques ?

• L’hémorroïdectomie, dite de Milligan et Morgan. Le chirurgien enlève les paquets d’hémorroïdes et laisse volontairement ouvertes 3 ou 4 plaies au bord et dans le canal de l’anus 2. C’était en 2006 la technique la plus pratiquée 3.
• L’agrafage circulaire, dit de Longo. Une pince mécanique retire une collerette de muqueuse au sommet des hémorroïdes internes 4. Les hémorroïdes sont remontées, mais pas enlevées 4. Pour la Société nationale française de colo-proctologie (SNFCP), cette technique tend à être abandonnée au profit de techniques nouvelles moins invasives, dont la ligature Doppler et la radiofréquence 4.
• La ligature des artères guidée par Doppler. Une sonde Doppler, introduite dans l’anus, guide le geste 4. Le chirurgien pose 6 à 8 points au sommet des hémorroïdes, là où passent les petites artères qui les irriguent 4. Il peut y associer une sorte de « lifting » de la muqueuse (mucopexie) 4. La ligature n’agit pas sur des hémorroïdes sorties en permanence 6. Son résultat n’est définitif qu’après 1 à 3 mois 6.
• La radiofréquence et le laser. Le laser a un risque un peu plus élevé de thromboses externes, mais donne à peu près les mêmes résultats que la radiofréquence 4.

Moins de douleur ou moins de récidive : il faut choisir

Un essai mené dans 32 hôpitaux britanniques a comparé l’agrafage et l’hémorroïdectomie 9. Les opérés par agrafage avaient moins mal au début 9. Mais passé 6 semaines, la récidive, les symptômes, les réinterventions et la qualité de vie étaient tous en faveur de l’hémorroïdectomie 9. La continence y était aussi meilleure 9.

Les sources divergent en apparence sur la récidive, car les chiffres du tableau ne mesurent pas la même chose. Ceux de l’élastique et de la ligature Doppler viennent d’un essai qui comparait ces 2 gestes, 1 an après 7. Ceux de l’agrafage et de l’hémorroïdectomie viennent d’une revue qui comparait ces 2 opérations 3.

Ce qu’il faut en retenir. Comparez les chiffres de récidive à l’intérieur de chaque paire, jamais d’une paire à l’autre. Cette lecture est celle de ce site.

Après une hémorroïdectomie : au moins 10 jours de douleur

La douleur dure habituellement au moins les 10 premiers jours 4. Elle demande souvent des anti-inflammatoires et des calmants puissants comme la morphine 4. Souvent, elle n’est pas continue : elle vient par pics au moment des selles ou des soins 2. Il n’est pas possible de rendre cette opération strictement indolore 2.

Pour la première selle, souvent redoutée, des laxatifs doux sont prescrits systématiquement 2.

Les plaies mettent plusieurs semaines à se refermer 2. Dans 2,7 % des cas, il faut plus de 8 semaines, parfois plusieurs mois 2.

Les sources divergent sur 2 délais. Pour l’Assurance maladie, la cicatrisation survient en 4 à 6 semaines 1. Pour la SNFCP, elle est achevée en moyenne 6 à 8 semaines après l’opération 4. L’Assurance maladie déconseille l’avion pendant 15 jours 1. La SNFCP conseille vivement de ne pas prendre l’avion, ni de voyager loin d’un centre de soins, pendant 21 jours 2.

Ce qu’il faut en retenir. Comptez en général 4 à 8 semaines pour la cicatrisation. Pour voyager, le délai le plus long est le plus prudent : 21 jours sans avion ni voyage loin d’un centre de soins. Cette lecture est celle de ce site.

Complications : ce qui peut arriver, et à quelle fréquence

Sauf mention contraire, ces fréquences sont celles de l’hémorroïdectomie 2.

• Uriner difficilement : chez 10 à 20 % des opérés, dans les premiers jours 2. Une sonde urinaire temporaire n’est nécessaire que dans moins de 2 % des cas 2.
• Un saignement peut survenir pendant les 3 premières semaines 2.
• Un rétrécissement de l’anus (sténose) touche moins de 5 % des opérés 2.
• Une infection avec abcès, qui oblige à réopérer, est exceptionnelle 2.
• Des troubles de la continence (difficulté à retenir les gaz ou les selles) ont une fréquence mal évaluée 2.
• D’autres séquelles sont possibles : démangeaisons, besoins pressants d’aller à la selle, difficulté à sentir venir les gaz 1.
• Après un agrafage, une douleur peut se prolonger, notamment quand la ligne d’agrafes a été posée trop bas 2. Les éventuels troubles de la continence disparaissent en 3 à 4 semaines, et les agrafes régressent d’elles-mêmes après 4 semaines 1.

Dans l’essai britannique, des événements indésirables graves ont été signalés chez 7,1 % des opérés par agrafage et 9,4 % des opérés par hémorroïdectomie 9.

Les sources divergent sur la part des hémorroïdes dans la fermeture de l’anus au repos. La page de la SNFCP sur la chirurgie des hémorroïdes dit qu’elles participent pour 10 % au tonus de base du sphincter 2. Un article de la revue en ligne de la SNFCP leur attribue 15 % de la pression de repos de l’anus 10. Une étude publiée en 1989 a mesuré cette pression chez 21 personnes de 60 ans, sans maladie de l’anus 11. Elle attribue 15 % au remplissage des coussins hémorroïdaires (plexus hémorroïdaires) 11. Dans les mêmes mesures, 10 % reviennent à l’activité propre du muscle du sphincter interne, hors commande nerveuse 11. L’ensemble du sphincter interne en assure 50 à 60 % 11.

Ce qu’il faut en retenir. Les hémorroïdes assurent une part de la fermeture de l’anus au repos 11. Les enlever n’est donc pas anodin : quand des troubles de la continence persistent après la cicatrisation, la suppression des hémorroïdes fait partie des causes 2. Parlez-en avec le chirurgien avant de choisir la technique. Cette lecture est celle de ce site.

Témoignages et forums : la douleur est réelle, la satisfaction aussi

Les récits de forum décrivent souvent des suites très douloureuses. Ils ne mentent pas : la douleur est réelle, comme le montrent les suites d’une hémorroïdectomie. Mais un forum ne dit pas combien d’opérés n’ont rien écrit. Après une hémorroïdectomie justifiée, quand tous les autres traitements ont échoué, le taux de satisfaction des opérés est très élevé, proche de 90 % 2.

Quand la HAS a évalué la ligature Doppler, les patients consultés ont demandé qu’on prenne mieux en compte la douleur 5. Ils ont aussi demandé qu’on les prévienne des suites réelles, sans minimiser la convalescence 5. C’est l’objet de cette page.

Après l’opération : quand appeler votre médecin

Consultez votre médecin si de la fièvre, des douleurs ou des saignements surviennent plus de 2 jours après l’intervention 1.